發(fā)布時間：2011-10-31 來源：辦公室
廣德縣中醫(yī)院2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動實施方案
根據(jù)衛(wèi)生部、市、縣衛(wèi)生局要求，為進一步促進醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全特制定本院實施方案。
一、組織領(lǐng)導(dǎo)
組 長：周永富
副組長：肖為民 蔡明燕
組 員：何清林 李 琴 楊照霞 江 榮 陳靈香 劉榮祥 劉青平 陳仁平
領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在院醫(yī)務(wù)科，辦公室主任由何清林兼任。各臨床科室主任、經(jīng)營主任、護士長為本活動方案的具體執(zhí)行者。
一、指導(dǎo)思想
根據(jù)衛(wèi)生部、市、縣衛(wèi)生局文件精神和要求，結(jié)合“三好一滿意”，繼續(xù)以人民群眾滿意為目標(biāo)，著力提升醫(yī)療服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，改進醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。
二、活動范圍及主題
活動主題：“持續(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。
三、活動內(nèi)容和重點要求
“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動重在制度建設(shè)和宣傳教育，與“三好一滿意”、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作、提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關(guān)系，努力做到“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。
（一）繼續(xù)開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全意識。
1．繼續(xù)加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療安全責(zé)任意識，強化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。
2．本院以圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動主題，宣傳科組織開展形式多樣的宣傳報道活動。突出管理、突出質(zhì)量、突出服務(wù)、突出安全。大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績、好做法、好經(jīng)驗，營造有利于提高醫(yī)療質(zhì)量、促進醫(yī)療安全、改善醫(yī)患關(guān)系的良好輿論氛圍。
（二）進一步加強醫(yī)療服務(wù)管理，強化服務(wù)意識，改進服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，加強醫(yī)患溝通，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平，提高患者滿意度。
1.逐步完善管理制度和工作機制，促進醫(yī)患關(guān)系和諧。
2.簡化門診和入、出院服務(wù)流程、推行“先診療，后結(jié)算”模式、提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)等，積極探索、創(chuàng)新，有計劃、有重點地推進各項改善醫(yī)療服務(wù)的措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，不斷促進醫(yī)療服務(wù)水平的提高。
（三）繼續(xù)貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕51號），加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。
1．進一步完善本院各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。
2．檢驗科按照相關(guān)規(guī)定報送質(zhì)控信息，接受衛(wèi)生行政部門和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，并根據(jù)反饋信息組織整改，改進醫(yī)療質(zhì)量。
3.按照有關(guān)規(guī)定，開展臨床路徑、單病種質(zhì)控、工作。
4.加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理與評估，促進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進。
（四）醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范臨床診療行為，推進臨床合理檢查、合理診療；規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)科室建設(shè)，實施院務(wù)公開。重點要求：
1.嚴(yán)格落實首診負責(zé)、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
2.大力推行臨床路徑，規(guī)范臨床診療行為，推進合理檢查、合理診療，促進醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)管理
3.貫徹落實《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，定期開展門診、住院病歷檢查、處方點評工作，規(guī)范病歷書寫行為，加強病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。
（五）進一步加強護理工作，規(guī)范護理行為，改善護理服務(wù)，提高護理質(zhì)量。
1.進一步貫徹落實《護士條例》。建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，建立護士崗位責(zé)任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為，維護護士的合法權(quán)益。
2.貫徹落實《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號）及相關(guān)規(guī)范性文件，改進護理服務(wù)，加強護理管理。根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》和《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目（試行）》等文件的要求，結(jié)合病房實際，細化分級護理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項目，并納入院務(wù)公開。進一步完善、落實、加強臨床護理工作的各項規(guī)章制度。
3.嚴(yán)格按照《醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，扎實開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。醫(yī)院深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，改革臨床護理工作模式，實施責(zé)任制護理，全面落實護理職責(zé)。實施護士崗位管理，建立護士績效考核制度，營造良好執(zhí)業(yè)氛圍。
（六）建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。
1.建立健全本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。
2.醫(yī)務(wù)科建立手術(shù)分級管理制度，制定本機構(gòu)手術(shù)分級目錄。
（七）貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進臨床合理用藥。
1.完善本院藥事管理組織，落實相關(guān)工作與管理制度。
2.貫徹落實《中國國家處方集》，制定本院處方目錄，促進臨床合理用藥。
3.認(rèn)真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)。
4.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，推進抗菌藥物合理應(yīng)用工作。
5.建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實。
（八）進一步加強醫(yī)療服務(wù)重點環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。
1.繼續(xù)推進與落實“病人安全目標(biāo)”。
2.貫徹實施《手術(shù)安全核查制度》，認(rèn)真做好手術(shù)安全核查工作。
（九）貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范和指南，加強重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作。
1.建立和完善醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染管理部門職責(zé)明確，配備專兼職人員，制定并落實符合本院實際的相關(guān)規(guī)章制度。
2.積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害。
3.加強手術(shù)室、病房、消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染防控。醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控符合規(guī)范。
4.加強手術(shù)部位感染、醫(yī)院感染預(yù)防與控制。手術(shù)前、中、后的各項操作技術(shù)應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院感染防控要求。
5．加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，落實醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項工作措施。
6.開展醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。
（十）對本院檢驗科生物安全、質(zhì)量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實等方面情況。
（十一）加強安全生產(chǎn)管理，做好后勤安全保障。
1.各科建立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配備安全生產(chǎn)人員，規(guī)范安全生產(chǎn)管理程序和操作程序。
2.各科加強醫(yī)療器械、設(shè)備的日常管理和維護，確保安全正常運行。
3.確保消防設(shè)施、設(shè)備配置齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標(biāo)識醒目，確保消防預(yù)警系統(tǒng)功能正常運行。加強在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴(yán)控違規(guī)使用不符合消防材料。
4.加強對放射源、危險化學(xué)品、壓力容器、電力設(shè)施、電器設(shè)備的安全管理，加強培訓(xùn)，全體員工安全意識的教育培訓(xùn)，加強應(yīng)急處置和逃生演練。
5.加強安全保衛(wèi)工作，配齊治安監(jiān)控設(shè)施，規(guī)范安保人員的履職行為，維護醫(yī)療機構(gòu)的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。
配備并合理使用放射防護用品、自主檢測設(shè)備。
四、活動步驟
（一）動員部署（2011年4月）。
1.制訂本院具體實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，落實各項活動內(nèi)容，對2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動進行部署。
（二）組織實施（2011年5月—11月）。
1.貫徹落實。加強管理，進一步完善質(zhì)量、安全管理體系，市場信息部開展宣傳報道活動。
2.本院自查。在2011年7月底前完成自查工作。對自查中發(fā)現(xiàn)的問題要立即組織整改。
3.市、縣衛(wèi)生局指導(dǎo)檢查。自2011年11月中旬至11月下旬。
（三）總結(jié)交流（2011年12月）。
