甲型H1N1流感診療方案
（2009年試行版第二版）
2009年3月，墨西哥暴發(fā)“人感染豬流感”疫情，并迅速在全球范圍內(nèi)蔓延。此次流感為一種新型呼吸道傳染病，其病原為新甲型H1N1流感病毒，病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段。世界衛(wèi)生組織（WHO）初始將此型流感稱為“人感染豬流感”，后將其重新命名為“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布將流感大流行警告級(jí)別提升為6級(jí)。
本診療方案是在5月8日公布的第一版診療方案的基礎(chǔ)上，依據(jù)近期國(guó)際診療研究及我國(guó)內(nèi)地近300例甲型H1N1流感病例的總結(jié)資料修訂而成。由于這種甲型H1N1流感是一種新發(fā)疾病，其疾病規(guī)律仍待進(jìn)一步觀察和研究。
一、病原學(xué)
甲型H1N1流感病毒屬于正粘病毒科（0rthomyxoviridae），甲型流感病毒屬（Influenza virus A）。典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是紅細(xì)胞血凝素（HA）、神經(jīng)氨酸酶（NA）和基質(zhì)蛋白M2。病毒顆粒內(nèi)為核衣殼，呈螺旋狀對(duì)稱,直徑為10nm。為單股負(fù)鏈RNA病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個(gè)獨(dú)立片段組成。病毒對(duì)乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對(duì)熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活。
二、流行病學(xué)
（一）傳染源。
甲型H1N1流感病人和無(wú)癥狀感染者為主要傳染源。雖然豬體內(nèi)已發(fā)現(xiàn)甲型H1N1流感病毒，但目前尚無(wú)證據(jù)表明動(dòng)物為傳染源。
（二）傳播途徑。
主要通過(guò)飛沫或氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播，也可通過(guò)口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能造成傳播。
（三）易感人群。
人群普遍易感。
三、臨床表現(xiàn)和輔助檢查
潛伏期一般為1-7天，多為1-3天。
（一）臨床表現(xiàn)。
通常表現(xiàn)為流感樣癥狀，包括發(fā)熱、咳嗽、咽痛、咯痰、流涕、鼻塞、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現(xiàn)嘔吐和/ 或腹瀉。約10%病例可不發(fā)熱。
體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大。
可發(fā)生肺炎等并發(fā)癥。少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭。
患者原有的基礎(chǔ)疾病亦可被誘發(fā)加重，呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。
病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。
（二）實(shí)驗(yàn)室檢查。
1.外周血象：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。
2.血生化：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高。
3.病原學(xué)檢查：
（1）病毒核酸檢測(cè)：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，結(jié)果可呈陽(yáng)性。
（2）病毒分離：呼吸道標(biāo)本中可分離出甲型H1N1流感病毒。合并病毒性肺炎時(shí)肺組織中亦可分離出該病毒。
4.血清學(xué)檢查：動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清甲型H1N1流感病毒特異性中和抗體水平呈4倍或4倍以上升高。
（三）胸部影像學(xué)檢查。
合并肺炎時(shí)肺內(nèi)可見片狀影像。
四、診斷
本病的診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷是防控與有效治療的關(guān)鍵。
（一）疑似病例。
符合下列情況之一即可診斷為疑似病例：
1.密切接觸者發(fā)病前7天內(nèi)接觸傳染期甲型H1N1流感病例，并出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)的。
密切接觸者是指在未采取有效防護(hù)情況下接觸傳染期甲型H1N1流感病例的人群，具體包括：診斷、治療或護(hù)理、探視甲型H1N1流感病例的人員；與病例共同生活、工作的人員；接觸過(guò)病例的呼吸道分泌物、體液的人員。
2.發(fā)病前7天內(nèi)曾到過(guò)甲型H1N1流感流行（出現(xiàn)病毒的持續(xù)人間傳播和基于社區(qū)水平的流行和暴發(fā)）的國(guó)家或地區(qū)，也包括曾到過(guò)明確有甲型H1N1流感流行的社區(qū)，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。
3.出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性，但進(jìn)一步檢測(cè)排除既往已存在的亞型。
（二）確診病例。
出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時(shí)有以下一種或幾種實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果：
1.甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）。
2.分離到甲型H1N1流感病毒。
3.血清甲型H1N1流感病毒的特異性中和抗體水平呈4倍或4倍以上升高。
五、高危病例及重癥病例
（一）高危病例。
高危病例是指患甲型H1N1流感后可能病情較重，病死率較高的人群。包括：
1.年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）；
2.年齡≥65歲的老年人；
3.妊娠婦女；
4.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病，心血管系統(tǒng)疾�。ǜ哐獕撼猓�、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長(zhǎng)期服用阿司匹林者；
5.集體生活于養(yǎng)老院或其他慢性病療養(yǎng)機(jī)構(gòu)的人員。
（二）重癥病例。
當(dāng)確診或疑似病例出現(xiàn)以下情況之一時(shí)為重癥病例：
1.合并肺炎和/或低氧血癥、呼吸衰竭。
2.合并感染中毒性休克。
3.合并多臟器功能不全或多臟器功能衰竭。
六、臨床分類處理原則
（一）疑似病例：在通風(fēng)條件良好的單人房間進(jìn)行隔離觀察，不可多人同室。安排行甲型H1N1流感病毒特異性檢查。對(duì)其中的高危病例、重癥病例應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑（如奧司他韋）治療。
（二）確診病例：在通風(fēng)條件良好的房間進(jìn)行隔離治療，可多人同室。對(duì)其中的高危病例、重癥病例應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑（如奧司他韋）治療。
七、治療
（一）一般治療。
休息，多飲水，密切觀察病情變化；對(duì)高熱病例可給予退熱治療。
（二）抗病毒治療。
研究顯示，此種甲型H1N1流感病毒對(duì)神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋（oseltamivir）、扎那米韋（zanamivir）敏感，對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。
對(duì)于臨床癥狀較輕且無(wú)合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感病例，無(wú)需積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑。對(duì)于高危病例、重癥病例應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑（如奧司他韋）治療。
對(duì)于需要使用奧司他韋治療的病例，應(yīng)盡可能在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)用藥（36小時(shí)內(nèi)最佳），療程為5天。奧司他韋的成人用量為75mg b.i.d.。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15kg者，予30mg b.i.d.；體重15-23kg者，予45mg b.i.d.；體重23-40kg者，予60mg b.i.d.；體重大于40kg者，予75mg b.i.d.。對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。
（三）其他治療。
1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭的情況，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機(jī)械通氣等。
2.合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療。
3.出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。
4.合并細(xì)菌感染時(shí)，給予相應(yīng)抗菌藥物治療。
5.當(dāng)出現(xiàn)感染中毒性休克、多器官功能不全或衰竭時(shí)，可根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療設(shè)施條件，轉(zhuǎn)入具備防控條件的ICU治療。
（四）中醫(yī)辨證治療。
1.風(fēng)熱犯衛(wèi)
主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，無(wú)汗。
舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。
治法：疏風(fēng)清熱
基本方藥：銀花15g 連翹15g 桑葉10g 杭菊花10g
桔梗10g 牛蒡子15g 竹葉6g 蘆根30g
薄荷（后下）3g 生甘草3g
煎服法：水煎服，一日1至2付。
加減：苔厚膩加廣藿香、佩蘭；
咳嗽重加杏仁、枇杷葉；
腹瀉加川黃連、廣木香。
常用中成藥：疏風(fēng)清熱、辛涼解表類中成藥如疏風(fēng)解毒膠囊、香菊膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類、雙黃連類制劑；藿香正氣、葛根芩連類制劑等。
2.熱毒襲肺
主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。
舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。
治法：清肺解毒
基本方藥：炙麻黃3g 杏仁10g 生甘草10g 生石膏（先煎）30g
知母10g 浙貝母10g 桔梗15g 黃芩15g
柴胡15g
煎服法：水煎服，一日1至2付。
加減：便秘加生大黃。
常用中成藥：清肺解毒類中成藥如連花清瘟膠囊、銀黃類制劑等。
3.氣營(yíng)兩燔
主癥：高熱，煩躁不安，甚者神昏，咳嗽，胸悶憋氣，或喘促氣短。
舌脈：舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈細(xì)數(shù)。
治法：清氣涼營(yíng)
基本方藥：水牛角15g 生地15g 赤芍10g 銀花15g
丹參12g 連翹15g 麥冬10g 竹葉6g
瓜蔞30g 生石膏（先煎）30g 梔子12g
煎服法：水煎服，一日1至2付。
加減：便秘加生大黃；
高熱肢體抽搐加羚羊角粉。
常用中成藥：安宮牛黃丸、喜炎平、痰熱清、血必凈、清開靈、醒腦靜注射液等。
注：以上藥物應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用；劑量供參考，兒童劑量酌減；有并發(fā)癥、慢性基礎(chǔ)病史的患者，隨證施治。
八、出院標(biāo)準(zhǔn)
體溫正常3天，其他流感樣癥狀基本消失，臨床情況穩(wěn)定，咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)陰性。